1. आवेदक सम्बन्धी आवश्यक सूचना (वैकल्पिक बिन्दु को ✓ से चयन करें)
हल्का पटवार जाँच रिपोर्ट
श्रीमान् मुताबिक जाँच, गवाहो एवं शपथ पत्र के आधार पर आवेदक श्री/श्रीमती/कुमारी पुत्र/पुत्री श्री जाति की उपजाति का/की हैं। प्रार्थी क्रिमिलियर की श्रेणी में ('आता है' या 'नही आता है' अंकित करे)।
2. माता-पिता/पति की व्यावसायिक परिस्थिति व आय का विवरण
(संवैधानिक पद, सरकारी सेवायें, पब्लिक सेक्टर, सशस्त्र बल, व्यवसायी वर्ग, कृषि जोतें, अन्तरराष्ट्रीय संगठन आदि)
| विवरण | माता | पिता | पति |
|---|---|---|---|
| संगठन का नाम | |||
| पद का नाम | |||
| वेतनमान | |||
| अचल सम्पत्ति का विवरण मय स्थान | |||
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(I) समस्त स्रोतों से कुटुम्ब की वार्षिक आय (वेतन और कृषि भूमि सहित): (II) क्या कर देता है (हाँ/नहीं): (III) धन कर विवरण: |
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3. मृत्यु / स्थाई अक्षमता (यदि लागू नहीं हो तो छोड़ दीजिये)
मैं तस्दीक करता/करती हूँ कि उपरोक्त विवरण मेरी जानकारी एवं विश्वास के अनुसार सही हैं।
4. प्रमाण-पत्र (गवाह / उत्तरदायी व्यक्ति)
(i) गवाह 1: मैं पद विभाग तस्दीक करता हूँ कि प्रार्थी को भली प्रकार से जानता हूँ। ये ओबीसी वर्ग की जाति का/की है।
(ii) गवाह 2: मैं पद विभाग तस्दीक करता हूँ कि प्रार्थी को भली प्रकार से जानता हूँ। ये ओबीसी वर्ग की जाति का/की है।
5. आवश्यक दस्तावेज संलग्न करें:
6. प्रमाण-पत्र (आय के साक्ष्य हेतु - जिनके पास वेतन पर्ची नहीं है)
(i) मैं पद विभाग तस्दीक करता हूँ कि प्रार्थी की वार्षिक आय समस्त स्रोतों से रू. है।
(ii) मैं पद विभाग तस्दीक करता हूँ कि प्रार्थी की वार्षिक आय समस्त स्रोतों से रू. है।
हल्का पटवार जाँच रिपोर्ट (आय सम्बन्धी)
जाँच अनुसार प्रार्थी जाति निवासी है। प्रार्थी क्रिमिलियर की श्रेणी में आता है / नहीं आता है।
7. शपथ-पत्र / बयान *
मैं पुत्र/पुत्री श्री निवासी तहसील जिला राजस्थान का शपथ पूर्वक बयान करता हूँ कि:
मैं सत्यापित करता हूँ कि उपर्युक्त विवरण सत्य है। यदि कोई सूचना गलत पायी जाती है तो मेरी अभ्यर्थता रद्द कर दी जावेगी और मैं कानूनी कार्यवाही के लिये उत्तरदायी होऊँगा।