| विवरण | माता | पिता | पति |
|---|---|---|---|
| संगठन का नाम | |||
| पद का नाम | |||
| वेतनमान | |||
| अचल सम्पत्ति का विवरण मय स्थान |
मैं तसदीक करता/करती हूँ कि उपरोक्त विवरण मेरी जानकारी एवं विश्वास के अनुसार सही हैं।
मैं पुत्र/पुत्री श्री निवासी विभाग का नाम पद पर कार्यरत हूँ एवं शपथ पूर्वक बयान करता हूँ कि, प्रार्थी / प्रार्थीया पुत्र/पुत्री श्री निवासी को भली प्रकार से जानता हूँ ये अन्य / विशेष पिछडे वर्ग की जाति का/की है, तथा उनके द्वारा संलग्न बयान मेरे समक्ष दिया गया है जो पूर्ण सत्य है।
मैं पुत्र/पुत्री श्री निवासी विभाग का नाम पद पर कार्यरत हूँ एवं शपथ पूर्वक बयान करता हूँ कि, प्रार्थी / प्रार्थीया पुत्र/पुत्री श्री निवासी को भली प्रकार से जानता हूँ ये अन्य / विशेष पिछडे वर्ग की जाति का/की है, तथा उनके द्वारा संलग्न बयान मेरे समक्ष दिया गया है जो पूर्ण सत्य है।
श्रीमान् मुताबिक जाँच, गवाहो एवं शपथ पत्र के आधार पर आवेदक श्री / श्रीमती / कुमारी पुत्र/पुत्री श्री जाति की उपजाति का/की हैं। प्रार्थी क्रिमलियर की श्रेणी में ('आता है' या 'नही आता है अंकित करे)।
मैं पुत्र / पुत्री श्री निवासी गाँव/शहर तहसील जिला राजस्थान का/की हूँ। मैं शपथ पूर्वक बयान करता / करती हूँ कि:
मैं सत्यापित करता हूँ करती हूँ कि उपर्युक्त विशिष्ठियाँ मेरे सर्वोत्तम ज्ञान और विश्वास के अनुसार सत्य है, और मैं अन्य पिछडे वर्गों की क्रिमीलियर का हूँ / नहीं हूँ और अन्य पिछडे वर्गों के लिए आरक्षित पदों के लिए विचार किये जाने के लिए पात्र हूँ।